福利院入住申请书-20210614220640

福利院入住申请书

老人姓名

　 性别

　 出生年月

　 籍贯 　 民族 　 身份证号 　 政治面貌 　 社保卡号 　 婚姻状况 □ 已婚 □ 离婚 □ 丧偶 □未婚 受教育程度 □ 文盲 □ 略识文字 □ 能读写 最高学历（ ） 户口地址 区 路 社区（弄） 幢 单元 室 现居住地址 区 路 社区（弄） 幢 单元 室 原工作单位 　 原任职务 　 联系人

情况 姓名 　 与老人关系 　 电话 　 邮政编码 　 手机 　 其它电话 　 联系地址 　 备注： 房间意向：□单间 □标间 □双套 □单套 □护理间

其他需要说明的事项：

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