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医 疗服务市场改革论文

摘要：反思以往医 疗体制改革，充分考虑医 疗服务特点，针对当前漠视竞争性市场 的倾向，提出政府对全体国民承担部分费用 的竞争性医 疗服务市场 的基本改革思路。

关键词：医 疗体制改革；市场竞争；政府资助

我国医 疗体制改革源于20世纪80年代，通过管理体制 的承包性质 的改革，使医 院由政府资助 的公益性机构转变成基本上自负盈亏 的逐利性组织。改革基本实现减轻政府财政补贴 的目标，医 疗费用收入和药品收入分别由医 院总收入 的28.9％和37.7％上升至80年代中期以后 的80％和90％；同时有效激励医 院(主要是城市大医 院)大量增加基础医 疗设施。改革使医 院形成了收入(或利润)最大化 的目标，在医 患双方之间建立了市场关系。但是在竞争不充分 的卖方市场中，医 疗服务费用大幅攀升。

90年代 的改革主要是初步建立了共同缴费、个人账户与统筹账户结合、市级统筹、基本覆盖 的城镇居民医 疗保险新体制。其成就一是扩大了风险共担范围，由单位共担扩展为市级共担；二是建立了个人部分付费制度。其不足一是公平缺失，基本没有考虑农民，城镇居民 的参保率也不理想，且不同阶层受益差别甚大。二是保险程度偏低，大病保险封顶。三是政府资金投入偏低，到2004年，虽然我国医 疗卫生总费用已达国内总产值 的5.5％，但是政府支出只占总费用 的16％强。90年代改革 的主要失算是忽视了对竞争性、非短缺医 疗服务市场 的培育。由此导致 的医 疗服务费用 的上涨吞没了医 保体制改革给城镇居民带来 的好处，同时大大恶化了没有任何医 疗保险 的大多数农民 的医 疗条件。

新世纪以来，不断有学者批评医 疗体制改革 的市场化取向。也有学者认为医 疗体制改革中 的问题并非市场化取向之过，而是没有充分考虑医 疗服务市场特点 的结果。同时，不少学者提出医 疗体制改革 的思路是一方面将竞争性市场作为卫生资源配置 的基础手段；另一方面要强化政府保护消费者权益和资助弱势群体 的职能。

一、医 疗服务 的特点

不同商品(劳务)往往有不同特点，只有针对这些特点采取相应 的措施，才能兼顾效率和公正。为使医 疗体制改革取得理想效果，首先需要分析医 疗服务 的特点。

1．医 疗服务对于患者首先是必需品，但又可成为奢侈品。这种双重属性使得涨价不会减少多少纯粹 的治病需求，降价或免费将大大刺激对于舒适医 疗服务 的需求。由于其必需品性质，政府应当对弱势群体承担起起码 的资助责任；由于其奢侈品性质，完全由政府提供免费医 疗服务，肯定会引起开支不断上升。

2．医 疗服务并非全是需要由政府买单 的公共物品。非传染病 的医 疗不具有正外部性。传染病 的预防、医 疗具有很强正外部性。通常 的公共物品是私人不愿意出资 的，而传染病 的医 疗是患者一般也愿意出资 的，因此是一种准公共物品。这一特点意味着政府应当为传染病 的预防、医 疗部分或者全部买单。

3．医 疗服务并非全是供需(医 患)双方信息严重不对称 的。否则没有“久病成良医 ”一说。在医 护人员 的收入基本依赖于药品销售和医 检费用 的条件下，医 方会利用医 患双方信息严重不对称诱导患者形成过度需求(或医 方过度服务)。但信息严重不对称并非一定是患者支付过高 的医 疗费用 的主要原因。主要原因也很可能是由于患者缺乏充分 的选择权。患者缺乏医 学知识与一般消费者缺乏家用电器 的知识是差不多 的，但家电市场 的高度竞争性使得大多数消费者 的权益得到有效保护。因此，若患者有充分 的选择，则除了急病患者之外，大多数患者都将通过货比三家尽力改善自己 的信息状况，减少接受过度服务 的概率。医 疗服务费用偏高，究竟多少是医 患双方信息严重不对称引起 的，多少是患者缺乏选择造成 的，需要通过具体调查来确定，不能简单宣称就是信息严重不对称惹 的祸，更不能以信息严重不对称为理由要求政府强制规定医 疗服务费用。

4．医 疗服务是具有上下游关系 的一种组合式服务，包括诊断病情 的一系列服务和治疗疾病 的一系列服务。这一特点引起了如何建立医 疗行业最佳产业组织 的问题。所有服务集中于一个供给者将使患者在下游 的各个服务环节被“套牢”。当前以药养医 现象就是把诊断服务与治疗服务组合在一起 的结果。从促进竞争降低成本 的角度出发，最好把所有服务分散于不同供给者，同时在每一项服务中都建立多个供给者。但这可能使患者感到不便。在整个医 疗行业，既要有各种服务相对集中 的大型医 疗单位，也要有分散提供部分服务 的小型专营单位(如实行初诊和简单治疗 的社区医 院)。至于这两类单位 的比重，恐怕主要应当由市场决定。

5．医 疗服务 的效果具有不确定性，会出现患者不满意 的结果，且患者往往难以辨识这种结果是由于医 方未尽责还是医 方虽尽责但无力回天。这一特点意味着医 疗服务具有一定 的风险，当前这类风险基本由患者承担，一旦出现意外后果，医 患双方往往发生激烈冲突。面对这种可能性，医 方往往采取回避风险 的态度，使本来具有一定治愈概率 的疾病不能得到及时医 治。这一特点意味着改革必须考虑建立分散这类风险 的保险机制。以便促使医 方尽最大努力，使患者在一旦发生不良后果时能够得到一定补偿，以缓解医 患冲突。

6．医 疗服务是一种需要经常创新 的产品。人类面临与疑难病症和不断出现 的新病种之间永无止息 的博弈。而对于疑难病症和新病种，医 患双方都面临信息不完善问题。这就需要在医 疗服务方面进行永无止息 的创新。这一特点意味着改革需要解决三个问题：一是如何激发供给方(包括医 护人员、医 院、药品和医 疗器材 的生产企业和医 学院校) 的创新热情?二是如何建立创新资金 的筹集机制?三是如何建立创新风险 的保险机制?创新 的激励不能建立在创新者无私奉献 的道德基础上，也不能建立在自上而下考核加重奖 的基础上，因为那将导致弄虚作假和高昂 的考核成本；只能依靠能够给予创新者充分报酬 的市场机制。但市场机制会引起创新产品高昂 的价格，在没有政府资助时将有悖于公平。

7．医 疗服务不可能完全标准化。因此医 院与其基本要素——医 护人员之间 的合约是高度不完备 的，很难规定详尽无缺 的服务规则，因此需要医 护人员在一定 的范围内发挥独立决策 的功能。这意味着在医 院内部建立有效 的激励机制，是一件非常复杂 的工作。为了使激励机制有效，就需要给予医 护人员自由流动自由开业 的权利，让他们可以用脚来表示对于激励机制 的认可与否。有效 的激励机制需要医 院 的领导付出艰辛 的努力。而这又意味着需要建立能够充分激励医 院领导付出这种努力 的产权机制。

8．医 护人员人力资本 的形成、维护和增加是一个周期比较长 的过程，其供给往往滞后于需求 的发展和变化。这种人力资本形成 的耗时性往往导致医 护人员 的短缺，而短缺 的要素通常容易获得较高 的收入，尤其是当其所有者建立起具有一定垄断地位 的职业团体时。但医 护人员 的人力资本又具有非常强 的专用性，一旦退出医 疗行业，其人力资本急遽贬值。因此，即便医 护人员收入偏低，只要不低于个人心目中 的临界水平，他(她)们一般不会重新择业。这种职业转移 的粘性可能导致医 护人员 的收入偏低。要避免医 护人员收入过高或过低，在长期中主要还是要依靠竞争性 的医 护人员劳务市场，因为政府不可能比市场做得更好。

为医 护人员培养人力资本 的是有关学校。只有当医 护人员 的收入不低于均衡水平时，社会才可能有相当部分 的年青人愿意报考这类学校，并支付相应费用。才能够使这类学校可以依靠自己 的收入而维持。否则就需要依靠其他 的资金来源，尤其是政府拨款。如果不允许由竞争性市场去形成医 护人员 的均衡收入水平，那一定意味着两种结果：一是医 护人员(经常是医 生)通过建立具有垄断性 的职业团体来保持市场 的短缺以获取偏高 的收入。二是由政府以照顾民生为由通过行政手段把医 护人员 的收入水平压低至均衡水平以下，结果使在职医 护人员缺乏工作激励，整个社会缺乏足够 的年轻人愿意选择这个职业，市场同样保持短缺状态；患者只能得到虽然廉价但质量低劣 的服务。

9．医 疗保险市场 的道德风险是一个普遍存在 的问题，但在不同 的医 疗保险体制下，有不同 的表现形式。在实行全民全额保险 的条件下，这种道德风险可能更多地表现为患者力图通过隐瞒真实信息，使医 疗服务尽可能从低费用 的必需品转化为高费用 的奢侈享受。而在部分公民享受保险时，道德风险还会表现为患者尽可能获取超量昂贵药品，转手倒卖获利。

医 疗服务涉及七方面主体：患者，医 院，医 护人员，药品和医 疗器材生产、研发、销售企业，医 疗保险公司，医 护人员 的培养学校，政府。这七类主体之间存在一定 的利益摩擦。因此，医 疗体制作为一个系统，其改革必须系统考虑，兼顾各方，配套实施。2005年以前 的改革由于缺乏兼顾性和配套性，导致许多人不满。于是大致从2005年开始，出现一股反对医 疗服务市场化改革，要求政府主导医 疗服务行业 的舆论浪潮。这股浪潮把缺乏兼顾性和配套性 的市场化改革出现 的问题归咎于市场化。

二、全面配套改革 的基本目标模式

全面配套改革 的基本目标模式：1．最大限度促进市场竞争以提高效率，降低成本，平抑价格，提升质量。2．政府资助贫困群体，保证所有国民得到基本 的必需 的医 疗服务，实现社会公平。3．个人承担部分医 疗费用，防止医 疗费用不合理膨胀。

(一)为了实现充分竞争，需要患者、医 疗服务供给者和医 疗服务基本要素所有者三类主体充分 的自主选择权利。

1．保证患者充分自主选择 的权利。医 疗服务是组合服务，为了充分引进市场竞争，就需要把它细分，并在每一项服务中都最大限度 的引进竞争。具体思路：

(1)所有医 院不论大小，不分公私，都平等纳入医 保体系，使患者在选择医 院时只需考虑医 院 的服务水平、态度和费用。如此在所有医 院之间形成竞争格局，迫使诊断费用逼近充分竞争水平。

(2)患者需要耗费较大 的仪器检查、根据处方买药、动手术住院时，不必非在其初诊医 院，可以自由选择医 院和药店，以便在仪检、买药、动手术住院方面充分引进竞争，迫使医 检价格、药价、手术住院费用逼近充分竞争水平。

(3)每个国民有权在多家医 疗保险机构之间选择，迫使保费逼近充分竞争水平。

2．在给予患者充分 的选择权时，也给予医 疗服务过程各个环节 的供给者(医 院、药店、有关企业、医 保单位、学校等等)自主定价权。

若供给者没有自主定价权，价格就不会发挥有效配置稀缺资源、有效激励供给者增加生产提升质量降低成本 的功能。由政府强制压低医 疗服务过程各个环节 的价格，短期当中似乎有利于患者，但它将对各个环节供给者形成负激励，使人们不愿从事这类职业，造成医 疗供给 的短缺，迫使患者不得不通过排队、拥挤来获得低质服务。从长期、整体看，这反而降低了消费者 的福利。自主定价是否一定意味着价格上涨?短期当中完全可能，尤其是从计划体制向市场体制转轨 的短时期中。但是长期当中价格是否居高不下甚至持续上涨，则取决于其它一些因素。

由于医 疗服务在一定程度上是缺乏价格弹性 的必需品，因此需要从以下两个方面缓解自主定价在短期和长期造成 的涨价压力。

(1)给予具备一定资质 的个人和法人经营医 疗服务过程各个环节 的准人权，以促进竞争。当前尤其要允许甚至鼓励民间资本投资组建医 院、药店、相关企业和学校。如果不改进准入制度，不改变短缺状态，就无法形成事实上 的竞争。只要准入制度导致充分竞争、消除短缺状态，长期中自主定价不会导致价格居高不下。

(2)考虑到竞争性非短缺市场 的形成非一日之功，从政府抑价到自主定价 的转变必须是渐进 的。自主定价 的浮动范围只能根据市场竞争程度 的提高而逐步扩大。因此改革 的程序应当是首先允许具备基本资质 的私人和法人组建医 疗服务单位，并给予自主定价权，形成一段时间 的价格双轨局面，促进竞争；然后逐步放开原有医 疗服务单位 的自主定价权，最终实现价格并轨；在价格机制正常发挥作用之后，再对原有医 疗服务单位 的产权进行改革，可以由公立改为私立，也可继续保持公立，或者实行公私混合产权。

当前医 疗费用过高 的表面原因：一是医 院在医 护人员劳务价格受到压制 的条件下被迫采取以药(仪检、手术、住院)养医 的措施，二是有关企业与医 生共谋。但深层原因是患者缺乏充分 的选择权利和充分 的信息。这个问题不解决，即便政府放开了对于医 护人员劳务价格 的管制，药(仪检、手术、住院)价仍然不会下降。

当前政府解决医 疗费用过高 的最好做法，不是强制限价，因为在产品规格品种易变 的行业，企业总是有办法规避政府价格管制 的；应该首先是用制度保障患者充分 的选择权。其次是实行强制报价制度，即强制各家医 院和药店免费在政府网站 的特定网页上如实公告各种医 疗费用，消除医 患双方在医 疗费用方面 的信息不对称；同时强制要求各有关企业免费在网上如实申报各种产品 的出厂价，以帮助医 院和药店择优采购；通过强制报价形成竞争，迫使供给方降价。第三是充分发挥医 保单位 的监督功能。只要相当部分医 疗费用要由医 保单位支付，追求利润最大化、同时又面临同行竞争 的医 保单位就有动力通过讨价还价降低医 疗费用。当然，若医 保单位无利润动机和医 保市场无竞争，医 保单位就可能只提高保费而不去和医 疗单位讨价还价，甚至可能和医 疗单位串谋。

只要在生产环节制止了垄断引进了竞争，在全部流通环节包括最终 的销售环节透明了价格信息，引进了竞争，就一定能够遏制过高 的医 疗费用。为了防止由于竞争而引发药品质量下降 的问题，政府有关部门可以定期随机摇号抽捡各家药厂(医 检仪器厂等) 的产品质量，发现问题，黄牌警告；屡教不改，停业整顿。一旦通过竞争使常规药品只能赚得平均利润，药厂就将投入资金开发新药以便获取创新利润。对于新药 的价格，同样应当由厂商自主定价，政府不便规定，反而是应当通过专利加以保护。同时通过政府资助来减轻患者负担。

3．在给予患者自主选择权、医 疗服务各个环节供给者自主定价权 的同时，给予医 护人员自由流动、自主开业 的权利，但是不给以组织垄断性职业团体 的权利。以形成竞争性医 护人员劳务市场，通过这种市场形成均衡收入水平，以激励已有医 护人员努力工作。同时通过这种市场形成与其它行业均衡 的收入差距，以激励足够多 的年轻人选择医 护职业。与此相配套，放松对医 科院校 的政府规制，建立竞争性 的医 护人员人力资本教育培训市场。

(二)市场竞争可以促进效率，但是不能改善要素初始分布 的不平等。因此，为了保障国民生存权 的基本平等，政府应当承担资助责任。

1．首先是中央政府应当为每个国民(包括农民和市民)提供平等 的初步 的基本医 疗保险，其金额可以随国民收入(或个人所得税) 的增长，以低于或者等于国民收入(或个人所得税)涨幅 的速度上升，并且在通货膨胀时实行指数化。中央政府提供基本资助，有助于实现全体国民平等享受必需 的基本医 疗服务。同时，中央政府提供面向全体国民 的基本医 疗资助，也有助于解决人员(尤其是农民工)跨区流动与目前完全由地方政府筹措医 保基金之间 的矛盾，有助于促成劳动力自由迁徙 的全国性劳动市场。

在中央政府提供基本资助 的基础上，各级地方政府可以根据自己 的财力和医 疗地方病 的需要对当地人追加一定资助。但需要通过户籍制度改革重新定义“当地人”，应由中央政府强制规定在一地工作和生活一定时期以上 的国民都应当算是当地人。这样可以在一定程度上抑制地方政府狭隘 的地方福利主义。因为过高 的地方医 疗保险会刺激人口流入，加重地方政府 的财政负担，迫使地方政府把地方医 疗保险维持在适度水平。

在政府提供基本医 疗保险 的基础上，每个国民还可根据自己 的健康和收入情况，自主选择购买商业化医 疗保险。同时，鼓励宗教团体和其它慈善机构以及私人针对一些耗资特别大 的疾病提供专项慈善救助资金。

政府(多级)、个人、慈善机构三位一体 的医 疗资金筹措体制，一方面使国民在获取必需 的医 疗服务方面达到基本平等，同时又可避免全民全额医 疗保险制度下政府医 疗保险支出持续快速增长，难以为继 的局面。

2．中央政府基本医 疗保险基金可按一定比例(固定 的或者累进 的)从征收 的个人所得税中筹措，不必另征新税。个人所得税近来已成为我国第四大税种，且增长速度可观，这就保证基本医 疗保险基金能够稳步增加。从个人所得税筹措基本医 疗保险基金，既体现了基本医 疗保险 的强制性、公平性(收人低于纳税起征点 的弱势群体也能享受基本医 保)，也不会另外加重国民 的负担。

3．为保证患者 的自主选择权以促进竞争，政府提供 的基本医 疗保险基金不应拨付给医 疗服务单位，而应当划入消费者 的基本医 疗保险账户。考虑到个人身体素质 的差异，基本医 疗保险账户可以按一定比例分为个人账户和统筹账户，医 疗服务费用也按同一比例从两个账户划拨。个人账户专款专用、节约归己、后代继承，以防止过度使用基本医 疗保险基金。统筹账户可以对身体较差 的人提供相对多一点 的资助。至于两个账户 的资金比例，应按照既定准则定期调整。一个可能准则是只要国民收入增长速度为正，个人账户 的年划拨额(剔除通货膨胀)就不能下降，尽管其比重可以减少。

4．为激励患者自主节约医 疗资金，医 疗费用 的支付方式可以考虑个人现金、个人账户、统筹账户、商业化医 疗保险和慈善基金五合一 的支付组合。个人现金、个人账户 的支付有助于防止过度消费，其中个人现金 的抑制作用更加明显。统筹账户、商业化医 疗保险和慈善基金有助于解决患者 的资金困难。五者之间比例关系 的一个可能 的基本准则是较低费用以个人现金、个人账户为主，而大额费用以统筹账户、商业化医 疗保险和慈善基金为主。具体 的比例应当既相对稳定，又能按照既定准则定期调整。

三、小结

在此医 疗体制改革 的重要关口，尤其需要为竞争性 的市场大声疾呼。但市场化改革并不意味着免除政府在推进基本生活必需品(劳务)公平分配方面 的职责，同时政府推进公平也并不意味着一定要逆转市场化改革 的方向。政府对全体国民实行部分资助 的竞争性医 疗服务市场这个目标模式必须坚持，绝不能倒退。但实现目标 的方式必须稳健。患者 的自主选择权，医 疗服务单位 的自主定价权，医 疗服务过程各个环节 的准入机制、竞争机制，医 护人员 的自由流动自由开业机制，三位一体 的医 疗资金筹措体制，个人现金、个人账户、统筹账户、商业化医 疗保险和慈善基金五合一 的支付组合，这六方面 的改革需要综合配套协同渐进。以竞争促效率，抑价格；以政府资助实现公平；以个人承担部分费用防止医 疗费用非合理膨胀。渐进式配套改革可以选择若干城乡进行试点，取得经验再逐步推广。但全民初步医 保这一项改革必须全国同时实施，不宜分地区分阶层分别实行。

参考文献：

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