医疗机构设置申请书-20210609162534

发布时间:2021-06-11 08:44:33 来源: 自查报告 点击:

This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.

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医疗机构设置申请书

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附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:

设置单位(人): 地址:

联系人: 联系方式:

类 别

名 称

选 址

所有制形式

经营性质

床位(牙椅)

服务对象

诊疗科目

投资总额

其 他

提交文件目录:

设置单位(人): (章)

年 月 日

填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

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