使群众更直接感受医改成果操作路径研究

发布时间:2021-01-13 08:59:41 来源: 考试文本 点击:

使群众更直接感受医改成果的操作路径研究

健康是人的基本权益。党的十七大提出人人享有基本医疗卫生服务目标, 2009 年 3 月中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》对深化医改作出战略部署,今 年国务院又印发了 《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。各级党委政府 高度重视医改,全国人民高度关注医改。

 3年来,通过着力推进 5 项重点改革任务,取得 了阶段性成效,但群众“看病难和看病贵”的问题未发生根本性改变。本文结合全国、全市 医改工作路径和卫生事业发展统计数据, 以黔江区医改为案例, 运用定量分析与定性分析、 规范分析与实证分析相结合的方法, 探讨使群众更加直接感受医改带来好处、 更加直接享 有医改成果的操作路径, 并对其可行性进行分析, 以期在群众更大程度享受医改成果的过 程中深入推进医改。

一、三年医改成果与群众对医改成效期盼的分析

2009 年,国家启动了分 2009 — 2011 年、2012 —2015 年、2016 —2020 年 3 个阶段, 将历时 11 年的新一轮医改。国务院进行了顶层制度设计,采取自上而下与鼓励基层创新 探索相结合的办法强力推进,取得了阶段性成效。

(一)三年医改明显改善了基本医疗卫生服务的可及性和公平性。为落实医疗卫生 的公益性质,缓解决群众“看病贵和看病难”问题,国家医改方案明确了“加快推进基本医疗 保障制度建设、 初步建立国家基本药物制度、 健全基层医疗卫生服务体系、 促进基本公共 卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点” 2009 —2011 年 5 项重点改革任务。第 5 项是公立医院改革且目前仍处于试点阶段, 1—4 项任务主要面向基层、力求解决群众基 本医疗卫生服务的问题。如今 3 年已经过去,群众究竟从改革中获得了多少实惠?

采取数据对比,对医改启动以来基层医疗卫生机构提供基本医疗卫生服务带给群众 的实惠进行分析。

基层医疗卫生服务体系明显健全。健全的卫生服务体系是为群众提供医疗卫生服 务的基础。

 2009 年以来,按照国务院“保基本、强基层、建机制”的医改要求,政府明显 加大了对供方的投入,特别是 2010 年重庆市启动基层医疗卫生机构标准化建设、卫生人 才大培训工程后,基层医疗卫生服务体系建设步伐明显加快。

 2011 年与 2008 年比较, 黔江基层医疗卫生机构标准化率从 77% 上升到 90%;基本实现了“一村一室、一社区一服 务站”;每千人口拥有卫生技术人员数、医生数、护士数分别从 3.11 、0.99、0.93 上升到

3.58 、1.49 、1.63 ,略高于重庆市平均水平。从纵向看,黔江基层医疗卫生服务体系好于 重庆市、全国平均水平。

基层医疗卫生机构和村卫生室服务提供能力明显增强。基层医疗卫生机构和村卫 生室是为群众提供基本医疗服务的主要场所, 门诊人次、住院人次、 病床使用率、出院者

平均住院日是反映基本医疗服务提供能力的主要指标。表 1、表2、表3、表4数据显示,

在城镇化快速推进、农村居民逐步向城市集中居住、基层首诊制度落实不到位等客观情况 下,2011年与2008年比较,全国、黔江衡量基层医疗卫生机构服务提供能力的 4个主

要指标中,除出院者平均住院日略有延长外,其他 3个指标均向趋好方向变化,特别是

黔江基层医疗卫生机构住院人次和病床使用率、村卫生室就诊人次变化明显。说明 3年

医改使基层医疗卫生机构服务提供能力稳步提高。

表1: 2008-2011年全国和黔江基层医疗卫生机构门诊人次和

村卫生室就诊人次(单位:万人次)

2008 年

2009 年

2010 年

2011 年

基层医疗卫生机 构

全国

111900

130000

136000

141000

黔江

112

118

104

100

村卫生室

全国

155000

225000

240000

黔江

37.77

43.42

50.08

48.51

注:基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心, 2008年国家未对村卫生室就诊人次进行

统计。

表2: 2008-2011年全国和黔江基层医疗卫生机构住院人次(单位:万人次)

2008 年

2009 年

2010 年

2011 年

住院人次数

全国

3355

3870

3950

3775

黔江

1.6668

2.4065

2.0395

2.3793

表3: 2008-2011年全国和黔江基层医疗卫生机构病床使用率(单位: %

2008 年

2009 年

2010 年

2011 年

病床使用率

全国

55.8

60.6

56.6

58.9

黔江

67.01

81.91

74.98

75.4

表4: 2008-2011年全国和黔江基层医疗卫生机构出院者平均日(单位:天)

2008 年

2009 年

2010 年

2011 年

岀院者 平均住院日

全国

4.5

4.8

5.2

5.6

黔江

5.45

4.96

6.03

5.93

群众从农村健康保障制度建设中明显受益。 2003年、2007年我区分别启动了广

覆盖、低水平的新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险试点,特别是 2009年以来,

建设步伐提速,对减轻群众就医负担起到了明显作用。表 5数据显示,基金筹集水平 3

年翻了两倍多,保障水平逐年提高;参保居民人数、参保居民就诊人数逐年增加,群众就 医需求逐步释放;参保居民受益面和就医补偿率有所提高,群众受益明显。

表5: 2008-2011年全国和黔江农村健康保障制度建设情况

2008 年

2009 年

2010 年

2011 年

参保人数(万人)

全国

81500

83300

83600

83200

黔江

35.11

37.05

46.54

44.12

参保率(%

全国

91.5

94.0

96

97.5

黔江

82.49

86.07

92.12

90.6

年筹资总额(万元)

全国

7850000

944400020476000

黔江

3636.51

4434.4

6488

10351.05

人均筹资(元)

全国

96.3

113.4

156.6

246.2

黔江

90

100

140

200

当年基金支岀(万元)

全国

6623000

922900017102000

黔江

1925.28

3676.04

4567.02

8441.15

补偿受益人次(万人次)

全国

58500

75900

108700

131500

黔江

98.77

123.06

114.59

119.71

参保居民就医门诊补偿率( %

黔江

0.35

0.49

0.42

0.57

参保居民就医住院补偿率(%

黔江

0.38

0.42

0.39

0.45

参保居民就医综合补偿率(%

黔江

0.37

0.44

0.40

0.40

参保居民在基层医疗卫生机构就诊人 次(万人次)

黔江

62.67

77.08

70.51

70.98

参保居民在基层医疗卫生机构住院人 次(万人次)

黔江

1.42

2.33

1.91

2.28

参保居民在村卫生室就诊人次(万人 次)

黔江

35.0

41.89

39.62

42.74

注:表中,全国数据指新型农村合作医疗数据,黔江数据 2008年为新农合、2009年起为城乡居

民医保(重庆市2009年起将新农合和城镇居民医保合并为城乡居民医保); “补偿受益人次”全国数 据指参保对象在各级医疗机构的数据,“补偿受益人次”、“参保居民就医门诊补偿率”、“参保居 民就医住院补偿率”、“参保居民就医综合补偿率”黔江指参保对象在基层医疗卫生机构和村卫生室 的数据。

卫生费用构成和病人在基层医疗卫生机构就诊医药费用结构明显改善。政府通过 调整财政支出结构逐步加大了卫生投入,较好地促进了公共医疗卫生的公益性。医疗卫生 机构积极改革支付制度,建立医药费用综合控制措施,一定程度上遏制了医药费用不合理 增长。表6、表7数据显示,政府对卫生投入明显增加、个人卫生支出比例逐年降低。2010 年与2008年比较,全国卫生总费用中,政府卫生支出比例从24.7%提高到28.7%、社会 卫生支出从34.9%提高到36%,个人卫生支出比例从 40.4%下降到35.3%。2011年与 2008年比较,黔江财政对基层医疗卫生机构的直接投入增长 3.2倍,占基层医疗卫生机

构筹资总费用的比例从27.37%提高到46.33%。这一重大结构性变化,说明卫生筹资政 府责任逐步到位,结构趋向合理,居民就医负担正在减轻。

表6: 2008-2011年全国卫生费用构成情况

2008 年

2009 年

2010 年

2011 年

预计

卫生总费用(亿元):

14535.4

17541.9

19980.4

22496

政府卫生支出

3593.9 (占 24.7%)

4816.3 (占 27.5%)

5732.5 (占 28.7%)

社会卫生支岀

5065.6 (占 34.9%)

6154.5 (占 35.1%)

7196.6 (占 36.0%)

个人卫生支岀

5875.9 (占 40.4%)

6571.2 (占 37.5%)

7051.3 (占 35.3%)

注:表中数据未按当年可比价格计算。

表7: 2008-2011年黔江基层医疗卫生筹资情况

2008 年

2009 年

2010 年

2011 年

各级财政直接投入(万元)

1402

2751

3242

4537

医疗卫生机构自筹(万元)

3721

4855

4981

5255

注:表中医疗卫生机构自筹费用包括基层医疗卫生机构提供服务后从基本医疗保障基金中获得的 报酬、群众看病就医个人支付费用。因基础数据等原因,暂无法计算黔江卫生总费用以及卫生支出。

表8数据显示,门诊病人次均费用、住院病人次均费用逐年增长,但增长幅度低于 人均收入增长幅度,属于正常增长。与全国数据对比,病人在黔江基层医疗卫生机构就医 次均费用不足全国50%、住院病人次均费用也明显低于全国水平。黔江居民在基层医疗 卫生机构看病费用处于相对低水平。

表& 2008-2011年病人在基层医疗卫生机构就诊医药费用情况(单位:元)

2008 年

2009 年

2010 年

2011 年

人均卫生费用

全国

1094.5

1314.3

1490.1

1643.2

全国

农村

454.8

562.0

666.3

门诊病人次均费用

全国

42.5

46.2

47.5

47.5

黔江

18.15

22.56

22.44

23.8

住院病人次均费用

全国

790.8

897.2

1004.6

1051.3

黔江

730.18

848.57

776.68

856.11

注:全国数据中基层医疗卫生机构指乡镇卫生院,黔江数据中基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、 社区卫生服务中心。数据未考虑可比价格因素。

城乡居民健康水平明显提高。人均期寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率是国际上 衡量人健康水平的三大通用指标。由于基础数据缺乏和计算复杂,我区目前暂不能获得人 均期望寿命数据,故选择传染病报告发病率、 孕产妇住院分娩率、婴儿死亡率、孕产妇死 亡率等4个常用健康指标来衡量群众健康水平变化。表 9数据显示,群众健康状况逐步 得到改善。

表9: 2008-2011年全国、重庆和黔江城乡居民主要健康指标情况

2008 年

2009 年

2010 年

2011 年

传染病报告发病率(/10万)

全国

268.01

263.52

238.69

241.44

重庆

482.24

477.80

478.09

477.36

黔江

417.49

412.88

323.13

325.82

孕产妇住院分娩率(%

全国

94.5

96.3

97.8

98.7

重庆

88.59

91.53

94.44

96.71

黔江

90.47

91.05

91.4

96.1

婴儿死亡率(%o)

全国

14.9

13.8

13.1

12.1

重庆

8.15

4.92

7.55

4.07

黔江

10.04

10

8.36

8

孕产妇死亡率(/10万)

全国

34.2

31.9

30.0

26.1

重庆

35.2

30.14

23.29

21.61

黔江

66.9

48.27

16

16

(二)医改成果与群众高预期有差距。由“两个目标”、“四大支柱”“八项支撑”构成的医 改方案,勾画了我国医改蓝图,带给了群众对改革成果的高预期。但调研发现,群众对改 革带来的实惠感受不直接,对基本医疗卫生服务的满意度并不高,仍然感觉看病不方便, 看病贵。

1?“两大目标”和“核心理念”带给群众希望。医改方案提出“有效减轻群众就医负担,切 实缓解’看病难和看病贵’问题”的近期目标,“建立健全覆盖城乡的基本医疗卫生制度”的 2020年中远期目标,带给了群众“看病难和看病贵”问题将彻底缓解的期望。特别是“把基 本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的医改核心理念加快了对基本医疗卫生制度的 探索,这是我国卫生事业发展从理念到体制的重大制度创新,使群众高度关注“公共产品” “向全民提供”虽然医改目标清晰,但操作路径需要实践探索。医改目标只是一个方向性 的目标,正是这个没有对群众从医改中受益程度进行量化的方向性目标,使群众高预期, 认为通过医改看病不再难,甚至认为看病不花钱。

2?“四大支柱”和“八项支撑”带给医务人员信心。构建“公共卫生服务体系、医疗服务体 系、医疗保障体系、药品供应保障体系”四位一体的基本医疗卫生制度框架(通称“四梁”), 涵盖“管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才、信息、法制建设”的医疗卫生服务体 制机制(通称“八柱”增强了广大医务人员对卫生服务提供系统改善、卫生服务提供能力 提升、医药卫生体系有效规范运转的信心, 认为医改能够迅速重塑白衣天使新形象, 充分 调动医务人员的积极性,充分体现医疗技术劳动的价值。

3.群众对医疗卫生的满意度不高。民意调查是反映群众对工作满意程度的重要手段。

“看病方便程度”指标能够从一定程度上反映群众“看病难”情况,“看病价格合理情况”能够从 一定程度上反映群众“看病贵”情况。排除群众对医疗机构设置规划、看病费用高低横向纵 向比较等信息缺乏因素,仅从表10看,数据有待进一步提高,可以定性的得出,群众看 病方便、看病价格与期望差距仍然较大。

表10:黔江医疗卫生满意度调查

重庆对黔江

2010年中期 民意调查结果

重庆对黔江

2010 年 民意调查结果

黔江2011年 第一次

民意调查结果

看病方便程度

农村

91.42%

70.71%

城镇

86.4 (分)

88.1%

92.32%

看病价格合理 情况

农村

68.3 (分)

91.43%

73.93%

城镇

52.16%

56.67%

表 1 — 9 数据各项指标趋好变化,卫生服务提供能力特别是基层医疗卫生机构的服务 提供能力明显增强, 群众应该感受到看病更加方便; 卫生总费用发生重大结构性变化, 群 众就医负担明显减轻,群众应该感受“看病贵”的问题有所缓解;群众主要健康指标逐步改 善,群众应该感受到城乡基本公共卫生均等化水平的提高。

但表 10 数据反映,无论是更加关注改革带来直接实惠的群众,还是承担医改主力军 作用并同时期盼享有医改成果的医务人员, 享受到医改实惠与预期存在较大差距。

 群众这 一感受是客观的,与一系列直接反映群众看病就医支出数据相符: 表 5 显示,2008—2011 年期间,医疗保障人均筹资水平增长 2倍多,而黔江居民综合补偿率只提高 0.3 个百分点; 表 8 显示,人均卫生费用、门诊病人次均费用、住院病人次均费用年均增长速度虽然低 于人均收入增长水平,但却是逐年上涨。

医改是世界性难题。医改的过程,是一个解决复杂问题的过程。要取得明显成效, 需要长期坚持不懈的努力, 但群众期待见到实效。

 刚刚完成第一阶段改革任务, 初步形成 了政府承担卫生责任的财政投入制度体系、 构建了比较完善的基层医疗卫生服务体系、 建 立了基层医疗卫生机构运行新机制、 扩大了基本公共卫生和重大公共卫生服务内容、 初步 建立了中国特色基本医疗卫生制度框架,为“十二五”深入推进医改奠定了坚实的基础。医 改进入第二阶段的重要时期, 在坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本 理念,坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则,统筹安排、突出重点、循序推进,努 力构建财政可承受、发展可持续的医改制度框架的过程中,有必要对缓解群众“看病难和 看病贵”的实现策略、使群众更加直接感受医改成果的操作路径进行重点探索,让群众更 多感受到医改带来的实惠,尽快见到医改实效。

二、免费为群众提供基本医疗卫生服务的可行性分析 这一轮医改的背景是解决群众“看病难和看病贵”问题。关于群众“看病难”问题,各级 政府正在按照“保基本、强基层、建机制”的要求,通过健全卫生服务体系、加大医疗卫生 人才培养、提升医疗卫生服务效率、推进多元办医格局等措施努力解决。关于群众“看病 贵”问题,是一个相对的概念。只要群众看病个人还需支付费用,只要医疗机构还有趋利 性,群众就会感到“看病贵”。反过来,“看病贵”永远是一个群众高度关注、期盼解决的社会 问题。以群众看病不花钱为结果导向, 是否能够寻求到解决群众“看病贵”问题的操作路径, 政府是不是有能力为群众免费提供基本医疗卫生服务?

(一)免费为群众提供基本医疗卫生服务的理论支撑。医疗卫生,全世界尚无一种 理想模式。目前,具代表性的医疗模式有三种: 以美国为代表的商业保险模式,以德国为 代表的全民医保模式, 以英国为代表的国民健康模式。三种模式,各有利弊。美国模式医 疗费用高涨,群众看病越来越贵, 穷人看病问题越来越突出; 德国模式,居民税负越来越 高,承受压力越来越大;英国模式,医疗服务效率低下,看病难问题越来越严重。

完全免费医疗只是一种理想状态。医疗是人的基本需求,这种基本需求与个人的 消费能力、与生活环境和生活质量的改善密切相关。

 如果完全免费,人们付出的边际成本 几乎为零,医疗需求将大量释放,势必造成医疗资源浪费、医疗费用高速增长、财政压力 越来越大。全球70多个医疗制度相对成形的国家中,只有古巴实现了真正意义上的全民 免费医疗,即患者看病个人无需支出任何费用。

 而人们通常提到的免费医疗国家, 个人仍 然需要支付一定费用。免费医疗只是一种理想状态,不是一种普遍模式。我国是一个正处 于发展阶段的人口大国,城乡、贫富、区域差距明显,个人医疗需求差异大,财政支付能 力有限,实行完全免费医疗不适宜,也不现实。

有范围界定的免费医疗值得探索。基本医疗卫生属公共卫生范围,为群众公平地 提供基本医疗卫生服务是政府的责任。在医疗卫生服务公平性正在逐步得到改善的医改推 进过程中,要使群众感到看病不贵,基于以下 3个方面的分析,应该对有界定的免费医 疗路径进行探索。一是“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”是医改的核心理 念,从“公共产品”角度看,是为群众免费提供基本医疗卫生服务的理论支撑。二是医改 3 年来,政府卫生投入,特别是对基层医疗卫生、基本医疗卫生的投入明显加大,一定程度 上缓解了基层医疗卫生机构筹资压力, 为探索在范围、内容、空间上有界定的免费医疗操 作路径奠定了基础。三是我国农村群众占大部分,也是“看病贵”的主要群体。解决群众最 关心、最期望、最迫切的问题是政府的责任,是政府工作的出发点。

(二)免费为群众提供基本医疗卫生服务的财政可承受度。探索免费为群众提供基 本医疗卫生服务的操作路径,首先应解决的问题是基本医疗卫生服务的内容 (包括基本医 疗、基本公共卫生服务)、各项具体内容的服务成本。多年来,卫生专家致力于此项研究, 由于基本医疗卫生内容繁杂,与不同人、同一人不同生活环境和生活阶段的需求密切相关, 各地情况不一,服务成本差别大,至今没有形成研究结果,也许永远不会有很具说服力的 研究成果。国家对基层医疗卫生机构和村卫生室的职能定位就是为群众提供基本医疗卫生 服务。本文换一个角度来界定基本医疗卫生服务,不从基本医疗卫生服务内容本身入手, 而从提供基本医疗卫生服务的主体机构着眼,把基本医疗卫生服务的范围、内容界定为基 层医疗卫生机构、村卫生室为群众提供的医疗卫生服务。以黔江为例,在现行财政投入状 况下,对免费为群众提供基本医疗卫生服务的可行性进行分析。

表11显示,2008 —2011年,黔江基层医疗卫生机构收入、支出逐年增长,当年收 支基本平衡。也就是说,现行财政投入状况下基层医疗卫生机构运行正常、发展健康。

表11: 2008-2011年黔江基层医疗卫生机构收、支出情况(单位:万元)

2008 年

2009 年

2010 年

2011 年

收入

财政补助

1402

2751

P3242

4537

医疗收入

1350

1784

2204

2309

药品收入

1901

2435

2183

2588

其他收入

470

636

「594

358

小计

5127

7606

8223

9792

支岀

人员费用

1856

2378

3039

4038

卫生材料

126

355

377

662

药品采购

1562

1931

:2120

2588

基本建设和设备米 购

380

1195

1365

886

基本运行

333

428

P 571

814

其他

252

1105

90

738

小计

4867

7392

:7562

9726

多年来,筹资是基层医疗卫生机构的主要任务,基层医疗卫生机构筹资通过财政补

助、提供服务后从基本医疗保障中报销费用、看病就医群众个人支付费用 3种途径实现。

以“免费为群众提供基本医疗卫生服务”结果为导向,基层医疗卫生机构的收入来源就从财 政补助收入、提供服务后从基本医疗保障中报销费用收入、 看病就医群众个人支付费用收

入3种途径减少为财政补助、医保报销 2种途径。对表12、表13数据进行分析(因卫 生信息化覆盖面的原因,对村卫生室收入和支出统计不准确。经估算,若维持全区村卫生 室年度收支平衡大约每年需费用 600万元左右),2008 —2011年期间,当年基层医疗卫 生机构和村卫生室由财政补助、医保报销两项收入之和小于支出,不能实现为群众提供免 费基本医疗卫生服务的目标。但若当年城乡居民医保基金支出节余控制在 15% (国家要

求,2012年前控制在15%以内,2012年起可以将基金累计结余控制在当年筹集的统筹 基金总额的25%以内)、甚至控制在10 — 5%内,且基层医疗卫生机构和村卫生室使用基 金占当年基金支出的50%以上(2003 — 2009年期间,黔江当年基金支出中,基层医疗卫 生机构和村卫生室占50—55%左右)。在这个比例下,既能较好地引导群众首诊在基层避 免医疗资源浪费,又能较好地控制医药费用不合理增长使群众更多地从医保制度中受益。

――2009年,黔江基层医疗卫生机构和村卫生室由财政补助、医保报销两项收入之 和小于当年支出,不能够实现为群众免费提供基本医疗卫生服务的目标。

――2010年、2011年,黔江基层医疗卫生机构和村卫生室由财政补助、 医保报销两

项收入之和,与当年支出基本持平,基本能够实现为群众免费提供基本医疗卫生服务的目 标。

――2012年,城乡居民医保人均年筹资水平达到 300元,财政对基层医疗卫生机构 和村卫生室投入不大幅度增加的情况下,黔江基层医疗卫生机构和村卫生室由财政补助、 医保报销两项收入之和,能够维持其支出,基层医疗卫生机构和村卫生室能够实现免费为 群众提供基本医疗卫生服务。

发达国家医疗服务业在国民经济中占有较大比重,经合组织国家医疗服务支出占国 内生产总值的比重平均达到10%,美国达17%,而我国医疗卫生支出比重刚超过 5%, 可以预期,随着我国经济实力的增强,对医疗卫生的投入将越来越大,其中相当大一部分 将通过投向供方的方式向基层倾斜、将通过医疗保障制度的形式投向需方,基层医疗卫生

机构和村卫生室免费为群众提供基本医疗卫生服务保障系数将明显提高。 按照医改十二五

规划,城乡居民医保政府补助水平将提高到年人均 360元、城乡居民医保人均年筹资水

平将超过400元,有望达到500元以上。基层医疗卫生机构免费为群众提供基本医疗卫 生服务可持续。

表12: 2008-2011年黔江基层医疗卫生机构和

村卫生室收入支出情况(单位:万元)

2008 年

2009 年

2010 年

2011 年

收入

基层医疗卫生机构财政补助

1402

2751

3242

4537

基层医疗卫生机构和村卫生室提供服务后 从医保报销费用

1079.15

1894.17

1697.94

2700.39

村卫生室财政补助收入

18.2

18.2

240

270

以上3项小计

2481.15

4645.17

5179.94

7507.39

村卫生室医疗药品收入

488

639

支岀

基层医疗卫生机构

4867

7392

7562

9726

注:村卫生室收入包括药品收入、医疗收入、财政补助收入,其中医疗药品收入中近 65%来自提

供服务后从城乡居民医保中获得的报销。村卫生室支出尚无准确统计。

表13:黔江城乡居民基本医疗保险基金支出

2008 年

2009 年

2010 年

2011 年

年筹资总额(万元)

3636.51

4434.4

6488

10351.05

当年最低应支岀基金(万元)

3091

3769.24

5514.8

8798.39

当年基金实际支岀(万元)

1925.28

3676.04

4567.02

8441.15

当年基金支岀基层医疗卫生机构和村卫生室费用(万 元)

1079.15

1894.17

1697.94

2700.39

基层医疗卫生机构和村卫生室获得基金占当年基金支 出的比例(%)

56.05

51.53

37.18

32

若基层医疗卫生机构和村卫生室获得基金占当年基金 支出50%时寸,应获得基金(万元)

1519.5

1884.62

2757.4

4399.2

三、免费为群众提供基本医疗卫生服务的效益分析

基层医疗卫生机构和村卫生室免费为群众提供基本医疗卫生服务,是对破解群众“看

病贵”问题操作路径的有益探索,必将产生明显社会效益和经济效益。

(一)社会效益。

使群众感受到党的政策温暖。基层医疗卫生机构和村卫生室免费为群众提供基本 医疗卫生服务是解决群众最关心、最期望、最迫切问题的具体体现。群众在基层看病不花 钱,直接感受到党和国家继免费义务教育后又一普惠政策带来的温暖。

2. 使公共医疗卫生公益性要求得到落实。中央政治局 2006 年第 35 次、 2010 年第 20 次集体学习医疗卫生。这两次集体学习后,胡锦涛总书记都作了总结性讲话,强调坚 持公共医疗卫生的公益性质,提出 2020 年人人享有基本医疗卫生服务的目标,要求各级 党委政府把医药卫生事业作为十分重大的民生问题, 把人民健康放在第一位。

 群众在基层 看病不花钱, 就是坚持公共医疗卫生的公益性质, 充分体现了执政为民、 关注民生的社会 主义优越性。

使医改的具体要求得到落实。基层医疗卫生机构和村卫生室免费为群众提供基本 医疗卫生服务是落实“保基本、强基层、建机制”医改要求的具体实践。健全基层医疗卫生 服务体系,提升基层医疗卫生机构提供基本医疗卫生服务的能力, 为群众免费提供基本医 疗卫生服务,并努力探索其健康运行的工作机制和制度框架,能够真正实现“保基本” 。

(二)经济效益。

将刺激消费。基层医疗卫生机构和村卫生室免费为群众提供基本医疗卫生服务后, 以 2011 年为例,能够直接减少群众医疗支出 2000 万元左右(表 12 、13 数据。基层医 疗机构总收入, 减去财政补助收入和医疗机构从医保中报销费用, 其余部分费用就是群众 就医个人支出)。群众减少 2000 万元的医疗直接支出相当于群众增收 2000 万元,并且基 本是有病的困难群众增收了 2000 万元,对有效遏制群众因病致贫、因病返贫将产生明显 作用,或者说相当于使群众在其他领域多消费 2000 万元。更重要的是能够刺激群众消费, 使群众敢于消费,必将对拉动内需、转变经济增长方式起到积极作用。

2. 将提升劳动力素质。

 2008 —2011 年,我区孕产妇死亡率从 66.9/10 万下降到 16/10万,婴儿死亡率从10.4 %。下降到8%。,健康指标的改善,这是老百姓得到的最大实 惠。免费为群众提供基本医疗卫生服务, 重要内容之一就是免费为群众提供基本公共卫生 服务和重大公共卫生服务实现全覆盖, 将使居民健康状况进一步改善, 促进群众素质的改 善。为群众免费提供基本医疗服务,将彻底改变历史以来农村群众“小病拖、大病扛”的现 状,提升劳动力素质,用健康的身体改善生产生活现状。

3. 将提高黔江对外开放水平。建立免费为群众提供基本医疗卫生服务制度,能够进 一步提升黔江对外形象。建区以来,特别是“十一五”以来,黔江卫生实现了跨越发展,创 造了享誉全国的农村卫生工作“黔江经验”,全国各地,很多地方、很多人因为卫生知道了 黔江,因为卫生来到黔江。建立免费为群众提供基本医疗卫生服务制度是破解群众“看病 贵”问题从“量”上寻求改变到从“质”上突破的制度创新,若成功实践,势必开基层医疗卫生 改革先河,提升黔江对外形象。世界卫生组织研究结果,政府多投入医疗卫生 1 元钱, 将带来 7 元的经济效益,并对招商引资起到明显拉动作用。

四、免费为群众提供基本医疗卫生服务的制度框架设计思考 探索基层医疗卫生机构和村卫生室免费为群众提供基本医疗卫生服务的制度,是医 改背景下的局部改革, 但对基层医疗卫生机构而言, 却是一项综合改革。

 制度框架设计应 综合考虑改革的调控方式, 使改革产生良好的中间产出, 实现最终改革目标。

 黔江多年农 村卫生创新改革, 建立了比较完善的基层医疗卫生机构管理运行机制, 实施免费为群众提 供基本医疗卫生服务, 虽然操作路径将发生了重大变化, 但不需要对卫生系统内部现行管 理运行机制作颠覆性改革,只需要作局部调整。

(一)筹资调控的制度设计。将基层医疗卫生机构和村卫生室筹资途径由财政补助、 城乡居民医保报销、群众就医个人支付费用 3 个改为财政补助、城乡居民医保报销 2 个。

财政补助途径。不调整现行的补助方式,仍然由基础设施建设(包括设备配置和 维修)、人员经费、药品零差率补助、公共卫生补助、卫生应急等 5 个主要方面构成。其 中:人员经费、药品零差率补助、公共卫生补助、卫生应急 4 个方面经费标准不作大的 调整,但因为提供医疗卫生服务包括物耗成本、 人力成本、管理成本随物价因素逐年增长, 需要建立随财政收入增长而增长的动态调整机制 (克强副总理在 2012 年全国医改会上要 求,中央和地方各级政府要加大医改的投入力度, 切实做到政府卫生投入增长幅度高于经 常性财政支出增长幅度、政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高,保证“十二五” 期间医改投入的力度和强度高于过去三年。

 市政府常务副市长马正其在 2012 年全市医改 会上要求, 2012 年医改经费财政投入增长幅度不低于 20% )。财政对基础设施建设经费 预算,采取按规划、申报审核批准实施后足额预算。

城乡居民医保报销途径。提高基金使用率,当年基金节余控制在 10% 左右,用于 基层医疗卫生机构和村卫生室的基金比例不低于当年基金支出 55% 。这是在财政不明显 加大投入情况下保证基层医疗卫生机构和村卫生室正常运行的重要条件, 也是引导群众合 理利用卫生资源、保证群众从医保中得到更多实惠的重要措施。

(二)支付调控的制度设计。支付调控通过支付制度改革实现,主要包括两个层面。

1. 财政补助投向供方(医疗机构) 、城乡居民医保投向需方(群众) 。建立免费为群 众提供基本医疗卫生服务制度需要强有力的管控, 也只有通过调动卫生系统, 主要是卫生 行政部门拥有的资源和工作积极性才能够实现。

 因此,无论是财政对基层卫生的补助, 还 是医保基金支付, 采取核定总额给卫生系统的办法, 既有利于提高卫生系统对资金的调控 力和平衡力,又有利于促使卫生系统加强费用控制。政府只向卫生系统要结果,要“群众 在基层医疗卫生机构和村卫生室免费享受基本医疗卫生服务”的改革结果。这种总额核的 办法,不但能够充分调动卫生提供方的积极性, 也能够使卫生行政部门能够及时利用经济 杠杆有针对性的改善工作中的薄弱环节。

医疗机构通过服务获得财政补助和医保基金。财政补助经费,基础设施建设经费 政府按工程进度和质量进行核拨; 公共卫生经费按全市的统一政策标准核拨给卫生行政部 门,由其按医疗卫生机构完成工作任务和质量进行考核划拨; 药品零差率补助在现行补助 标准的基础上根据近 3 年使用增长比例核定标准、人员经费综合考虑全市以及我区其他 行业标准进行总量核定, 划拨给卫生行政部门, 由其对基层医疗卫生机构绩效考核后统一 划拨;卫生应急补助根据发生的突发卫生应急事件、 卫生应急物资日常储备需要进行核定。

 医保管理部门按照预付的办法, 将医保基金预拨给卫生行政部门, 医疗机构仍然要通过深 化项目付费、单病种限额付费、门诊处方限额制度、次均住院费用限额制度、人头付费、 门诊处方用药规范等支付方式改革建立医药费用综合控制措施,严格控制医药费用增长, 提供服务后采取报销的方式获得补助。

(三)组织管控的制度设计。加强组织管控是为了实现医疗改革的中间产出(公平 性、效率、有效性、选择性)和最终改革结果(健康改善、居民满意度、经济风险防范) 。

 建立免费为群众提供基本医疗卫生制度, 必须通过加强组织管控, 实现群众在基层医疗卫 生机构和村卫生室看病不花钱、 医疗卫生服务富有绩效、 医疗卫生机构正常运行和健康发 展、政府卫生投入不大幅度增加。

1. 对卫生系统服务提供绩效的管控。由政府筛选衡量卫生服务提供公平性、效率、 有效性、选择性,群众健康水平改善、居民满意度、服务提供满足度、经济风险防范的主 要指标,制定综合评价办法, 每半年对卫生系统进行一次综合考核评价, 重视评价结果的 运用。

对医疗卫生机构承担职责和主要负责人履行管理责任的管控。由卫生行政部门对 医疗卫生机构年度目标任务、 院长年度任期目标任务完成情况进行严格考核, 以及采取扣 分的办法对卫生常规指标、约束性指标和禁止性规定进行管控。

对医疗卫生人员行为的管控。由卫生行政部门组织医疗卫生机构通过制定以工作 量、工作质量为主要内容的绩效考核办法,严格考核来实现。

(四)关键性操作环节的制度设计。

1. 医保基金向基层倾斜。表 5 显示, 2008 —2011 年,在城乡居民医保筹资水平翻 两倍多的情况下,黔江参加城乡居民医保群众看病报销综合补偿比仅从 37%提高到 40% , 群众从医保中受益与基金增长比例相差太大。表 13 显示, 2008 —2011 年期间,黔江基 层医疗卫生机构和村卫生室获得基金占当年基金支出比例从 56.05% 下降到 32% ,下降明 显。综合以上两组数据, 应将城乡居民医保基金明显倾斜基层, 比例应达到当年基金支出 的 50% —60% ,以使群众更多受益。

 这也是落实城乡居民医保制度“低水平、 广覆盖”和医 改“保基本、强基层、建机制”的要求。

2. 提高医保基金的使用效率。随着医疗保障制度的发展,国家对卫生需方的投入主 要通过医保基金来实现。提高医保基金的使用效率是解决群众“看病贵”问题的重要保障。

 基于实现免费为群众提供基本医疗卫生服务的目标, 采取总额核定的办法将部分医保基金 核定给卫生行政部门, 将大大地增加了卫生行政部门的工作任务和管理难度。

 卫生部门必 须对基层医疗卫生机构和村卫生室规范诊疗行为, 以及基本药物使用、 基本医疗检查项目、 药物用量等进行全面系统的制度设计, 严格执行才能保证目标的实现。

 为提高医保基金使 用效益,应充分考虑卫生行政部门在医保制度设计中的参与性和对医保基金使用的实质性 管控权。如果卫生行政部门缺乏对应由基层医疗卫生机构和村卫生室使用医保基金的实质 性管控权,失去了利用基金这一经济杠杆深化医药费用支付制度改革的基础, 势必难以遏 制医药费用的不合理增长。

引导群众合理利用卫生资源。国家对医疗卫生机构进行了功能定位,基层医疗卫 生机构和村卫生室的主要职责之一是为群众提供基本医疗卫生服务、 综合医院的主要职责 是解决疑难杂症。

 目前的现状是分级诊疗制度落实差 (分级诊疗制度是世界上普遍采用的 医疗制度,也是引导群众合理利用卫生资源的有效办法) ,导致综合医院人满为患,甚至 专家级医生整天忙碌于群众的常见病、 多发病,造成综合医院资源严重浪费, 也明显加重 了群众就医负担。在制度设计上,应采取限制性办法(医疗是特殊消费,消费需要与服务 提供永远存在差距, 不能用通常的消费理念来满足群众就医的完全自由, 世界上所有国家 都采取了限制性办法) ,使基层首诊制度真正落到实处,真正实现“首诊在基层、康复回基 层”的分级诊疗制度。

抑制群众就医需求井喷式释放。免费为群众提供基本医疗卫生服务包括基本医疗 服务和基本公共卫生服务。

 基本公共卫生服务结合国家、 全市明确的范围和内容, 影响黔 江群众健康的主要因素, 对服务内容进行细化, 免费提供。

 基本医疗服务免费, 应采取“规 制”的办法防止群众就医需求井喷式释放,造成卫生资源浪费。可以采取两种办法,一种 是对门诊就诊病人收取一定额度的挂号费、 对住院病人收取一定额度的基本费 (基层医疗 卫生机构的这部分收入应直接存入卫生行政部门设置的专户, 纳入全区基层医疗卫生机构 统一平衡,不作为医疗机构可自行支配的收入);另一种是设定个人当年在基层医疗卫生 机构门诊、住院就诊最高限额,超限额部分个人应承担一定比例的费用。

方便群众看病就医。

 群众在基层医疗卫生机构和村卫生室可以自由选择就医机构。

 基层医疗卫生机构必须严格遵守转诊指征, 严格执行上转病人转诊规定, 避免基层医疗卫 生机构推诿病人。可以采取由卫生行政部门或者医保部门通过网络审批上转病人的办法保 证制度的落实。

避免服务绩效降低。免费为群众提供基本医疗卫生服务,虽然财政补助、医保基 金采取总额办法核定给卫生行政部门, 但医疗卫生机构仍然要通过提供富有绩效的服务后 才能够获得报酬。卫生行政部门应对促进基层医疗卫生机构不断提高服务效率进行严格的 制度设计。操作中, 对医务人员达到有效出勤、 完成基本工作量发放固定工资(标准不得 高于当年全市企业最低工资水平) ,其余全部用于绩效考核发放,适当拉开个人收入分配 差距,向业务骨干倾斜。实践中应不断优化绩效考核制度、考核指标体系和考核方式, 提 高运用考核“指挥棒”促进服务质量改善、服务效率提升,引领机构发展和人员积极进取。

加强卫生信息系统建设。建立免费为群众提供基本医疗卫生服务的制度,不但要 对医疗卫生机构服务结果进行管理, 更重要的是要重视其过程的管理。

 需要加强卫生信息 化建设,也只要通过信息化手段才能实现对医疗机构和医务人员诊疗行为的管理, 对医疗 机构和医务人员工作量和工作质量的管理, 对各种繁杂业务数据及时统计、 分析,及时有 针对性的制定改进措施。

(五)改革推进策略。

1. 系统制度设计。探索免费为群众提供基本医疗卫生服务的操作路径,需要对基层 医疗卫生机构(由基层医疗卫生机构对村卫生室进行一体化管理) 进行全盘制度设计, 重 视放权、规制管理两个方面,重视操作细节的制度设计,重视提高经济风险防范的能力。

2.争取试点政策。实施此项改革,在全市正在推进医保市级统筹的背景下,需要得 到市级层面的支持,积极争取市医改办同意黔江开展试点。

全面推开。探索免费为群众提供基本医疗卫生服务的制度,不同于其他制度可以 采取在局部小范围内试点、 总结推广的步骤, 一旦实施, 需要在全区基层医疗卫生机构和 村卫生室全面推开。

建立财政保障基金。卫生行政部门的管理能力、医药费用的有效控制、服务绩效 是确保此项改革顺利推进的三大难点。

 任何一项改革都有风险, 在加强改革过程监管的同 时,财政应设立基层医疗卫生机构运行基金, 以备解决基层医疗卫生机构有可能出现的暂 时运行困难。

(执笔人:区卫生局杨晓艳、区委政研室向文献)

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